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ステップアップのお申込み

現在、教材の在庫切により受付を停止しております。お申込みが平成29年5月に再開予定となります。お客様には大変ご迷惑をおかけし申し訳ございませんが何卒宜しくお願いします。

 お申込は、下記のお申込フォームから簡単に行っていただけます。また、メール・電話からのお受付も対応しております。

 お受付が完了いたしますと、1営業日以内に具体的な必要書類・費用等についてご連絡させていただきます。万一、1営業日以内に確認メールが受信されない場合は、大変お手数をお掛け致しますが、お問い合わせ下さい。

現在の級

grade

現在お持ちの船舶免許の級をお選び下さい。

2級
旧2級
旧3級
旧4級
旧5級
ステップアップ
で目指す級

item

ステップアップ後のご希望の級をお選びください。

1級へステップアップ
※2級,旧3級,旧4級,旧5級 を保有の方がお申込みいただけます。

2級へステップアップ
※旧5級 を保有の方がお申込みいただけます。
ご希望のコース

course

独学コース
教習コース(通常)
教習コース(国家試験免除)
免許番号

licence number


号 (半角)
船舶免許の有効期限

the term of validity


平成 日 (半角)
ご希望の講習
国家試験

program

ご希望の試験日と試験地をご記入ください。
試験日程は全国版 ステップアップ国家試験日程表からお選びください。
記載例:「7月25日 東京都」
(全角)
新免許証のお届方法

means of sending

普通郵便(ポスト投函による配達)
簡易書留郵便(手渡による配達)
お名前

name

(全角)
フリガナ

furigana

(全角)
電話番号

phone number

※携帯電話等、日中ご連絡の取れるお電話番号でお願いします。
(半角)
ご住所

address

※免許証交付時に使用するので、正確にご記入ください。
記入例:123-5467 (半角)

市町村以下
(全角)
生年月日

birthday

大正
昭和
平成
日 (半角)
メールアドレス

e-mail address

(半角)
確認用メールアドレス

e-mail address

(半角)
ご希望・メッセージ等ございましたらご記入下さい。

message

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